UNIVERSITETET I TROMSØ

DET JURIDISKE FAKULTET

CAND. JUR.-EKSAMEN

4. avdeling våren 2002

Praktisk oppgave fredag 19. april 2002 kl. 09.00 – 18.00

I

Folketrygdloven regulerer blant annet rett til refusjon fra trygden for utgifter til legehjelp, jfr. folketrygdloven av 1997 § 5-4, 4.ledd som gir hjemmel for forskrift for utgifter til legehjelp. Slik forskrift ble fastsatt ved kgl. res. 24. juni 1994 hvor det er gitt nærmere regler om de utgifter som kan kreves refundert og om hvor stor andel trygden dekker. Denne forskriften er betegnet Refusjonstariffen.

Fastsettelsen av innholdet i Refusjonstariffen er gjenstand for forhandlinger mellom Den norske lægeforening og Rikstrygdeverket.

I Refusjonstariffen §1 er det i grunnvilkårene bl a fastsatt at godtgjørelse av

”utgifter til legehjelp ytes dersom lege er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom”.

Refusjonstariffen inneholder bestemmelser som forutsetter at den trygdede selv dokumenterer og fremmer stønadskravet for sine utgifter til legehjelp direkte overfor trygdekontoret. Dette er imidlertid en upraktisk ordning, og Refusjonstariffen § 2 nr. 2 åpner derfor for et system med direkte oppgjør for refusjon mellom den enkelte lege og det lokale trygdekontor. I henhold til samme bestemmelse kan Rikstrygdeverket også inngå avtale med Legeforeningen om direkte oppgjør mellom trygdekontorene og legeforeningens medlemmer. En slik avtale, kalt kollektivavtalen, var allerede inngått 1. mai 1991. Kollektivavtalen har senere blitt revidert flere ganger, siste gang 18. august 1997.

Kollektivavtalen av 1997 pkt. 9.1. fjerde ledd har følgende ordlyd:

”En lege, som har fått utbetalt mer refusjon enn det som følger av Refusjonstariffen, plikter å betale dette tilbake med de begrensninger som følger av foreldelseslovens regler dersom han har benyttet takster for utført undersøkelse eller behandling i et slikt omfang at bruken er i strid med lovgivningen og legen visste eller burde forstått dette.”

Peder Ås drev som allmennpraktiserende lege i Lillevik. Som medlem av legeforeningen hadde Ås en tilslutningsavtale til kollektivavtalen med Lillevik trygdekontor.

Ås anskaffet eget laboratorium i november 1997. Rutinene ved legekontoret var slik at pasientene først ble ledet inn til legen som etter en kort samtale med pasientene, anmodet legekontorets sykepleier ved ca 50% av pasientkonsultasjonene å ta en laboratorieprøve som i henhold til Refusjonstariffen er betegnet takst 706A (differensialtelling). Denne analysen var medisinsk indisert ved mistanke om leukemi (blodkreft) og tilstander med beinmargshemning.

Hver måned sendte Ås refusjonskrav med nærmere dokumentasjon til trygdekontoret i Lillevik. Dokumentasjonen inneholdt regningskort med angivelse av diagnoser og legebehandling for hver enkelt pasient som det ble søkt refusjon for. Refusjonskravene ble fortløpende dekket i hele 1998 og fram til 5. november 1999. Denne dagen sendte Lillevik trygdekontor et brev til Peder Ås hvor kontoret reiste spørsmål om det kunne foreligge overforbruk av laboratorieprøver. Det ble særlig vist til at legen den siste måneden hadde krevd refusjon for prøven 706A (differensialtelling) ved 50% av pasientkonsultasjonene. Statistiske tall som trygdemyndighetene hadde, viste at det blant allmennpraktiserende leger var høyst uvanlig at den aktuelle prøven ble tatt ved mer enn 5% av pasientkonsultasjonene.

Saken ble deretter overtatt av Fylkestrygdekontoret i Troms som undersøkte samtlige refusjonskrav fra Peder Ås i perioden 1. januar 1998 til 31. oktober 1999. I hele perioden hadde Peder Ås den samme høye takstbruk med hensyn til analysen 706A (differensialtelling). Fylkestrygdekontoret gjennomgikk de sykdomsdiagnoser som Peder Ås hadde angitt på regningskortene for de enkelte pasientene.

På dette grunnlag vurderte Fylkestrygdekontoret takstbruken dit hen at prøven 706A bare kunne antas medisinsk indisert i forhold til hver tiende pasient. Fylkestrygdekontoret i Troms fattet vedtak 10. mars 2000 om tilbakebetaling av 90% av den refusjon som i perioden var utbetalt legen for prøven, beregnet til totalt kr. 80.000, og da begrunnet med ”feil takstbruk/overforbruk”.

Etter klage til Rikstrygdeverket, ble tilbakekrevingsvedtaket stadfestet 1. juni 2000.

Den 4. oktober 2001 reiste staten v/Rikstrygdeverket - uten forutgående forliksrådsbehandling - søksmål mot Peder Ås for Lillevik tingrett med påstand om at Ås hadde plikt til å tilbakebetale kr. 80.000 til Troms Fylkestrygdekontor for urettmessig mottatt refusjon ved pasientbehandling.

I tilsvaret til tingretten påsto Peder Ås saken avvist. Subsidiært bestred Peder Ås at han hadde tilbakebetalingsplikt i forhold til staten, ettersom han mente at de tidligere refusjonskrav var fremsatt i samsvar med lov og forskrifter. Han viste til lov om helsepersonell m.v. av 2. juli 1999 nr. 64 (helsepersonelloven) §§ 4 og 6, og han fremholdt at han hadde tatt prøvene etter beste skjønn ved utøvelse av forsvarlig legegjerning under sin pasientbehandling. Han erkjente at det sykdomsbildet som de opplyste diagnoser avtegnet, var uforenlig med prøvetakningen. Diagnosene viste imidlertid et ufullstendig sykdomsbilde av pasientene. Som nytt bevis for tingretten tilbød han samtlige pasientjournaler. Disse dokumentbevisene måtte han ha adgang til å fremlegge uavhengig av om de inneholder opplysninger med taushetsplikt, jfr. helsepersonelloven § 47. Denne bevisførselen viste at halvparten av de pasienter som prøven var tatt på, hadde symptomer på blodkreft og beinmargshemning. Peder Ås fremholdt at prøvene måtte godtas iallfall i forhold til alle disse pasientene.

Peder Ås fremholdt videre at han for sin del trodde at prøvene var nyttig hver eneste gang den ble tatt, men han erkjente at han visste at prøven i henhold til vanlig medisinsk oppfatning ble ansett ikke å ha verdi i forhold til ca halvparten av de av pasientene som han hadde tatt prøven på. Avgjørende for ham var likevel at han for sin del mente at prøven var nyttig. Ås viste også til at det iallfall var to andre leger i Troms fylke som støttet hans syn på prøvens nytteverdi.

Videre anførte Ås at selv om det objektivt sett forelå overforbruk, hadde trygdemyndighetene likevel ikke adgang til å treffe vedtak om tilbakebetaling, idet dette innebar ulovlig omgjøring av de tidligere utbetalingsvedtak. Under henvisning til Kollektivavtalen mellom legeforeningen og Rikstrygdeverket fremholdt Ås at han hadde handlet i aktsom god tro og omgjøring kunne da ikke skje. Ås påpekte i den forbindelse at trygdekontoret hadde godtatt takstbruken gjennom sine utbetalinger ved atskillige refusjonskrav over meget lang tid uten at trygdekontoret hadde varslet ham om at han tok prøver i strid med regelverket.

Ås anførte også at tilbakebetalingsvedtaket måtte være ugyldig på grunn av usaklig forskjellsbehandling. Han viste til at trygdemyndighetene ved flere tilbakebetalingskrav mot andre leger for tilsvarende overforbruk, hadde godtatt en høyere takstbruk uten at det kunne påvises noen grunn for forskjellsbehandlingen.

Atter subsidiært fremholdt Ås at tilbakebetalingskravet måtte reduseres fra kr. 80.000 til kr. 40.000, idet trygdemyndighetene iallfall hadde lagt til grunn et overforbruk som var dobbelt så stort som det forelå grunnlag for å hevde.

Staten v/Rikstrygdeverket anførte i et senere prosesskrift av 2. mars 2002 at det forelå et gyldig vedtak om tilbakebetaling. Staten viste til regelverkets kriterier i folketrygdlovens § 5-1, om at refusjon bare kunne kreves for ”nødvendige” utgifter ved ”sykdom eller mistanke om sykdom”. Dette tema var vurdert av Fylkestrygdekontoret, som ved bistand av leger - etter en medisinskfaglig vurdering - påviste betydelig overforbruk. Domstolen kunne da ikke overprøve et slikt faglig skjønn.

Tilbakekrevingsvedtaket innebar omgjøring av tidligere ugyldige utbetalingsvedtak, jfr. fvl. § 35 første ledd c), og forvaltningsorganet kan da bestemme omgjøring iht. loven uten hensyn til om det kan bevises at Ås har opptrådt uaktsomt. Riktignok inneholder kollektivavtalen en regel om krav til subjektiv skyld for at trygdemyndighetene skal kunne kreve penger tilbake ved feil takstbruk/overforbruk. Men en avtale mellom legeforeningen og Rikstrygdeverket – slik som kollektivavtalen - kunne ikke sette til side den forvaltningsrettslige regel om omgjøring av ugyldige vedtak i forvaltningsloven § 35 første ledd. (For drøftelsen skal det legges til grunn at både utbetalingsvedtakene og vedtak med krav om tilbakebetaling utgjør enkeltvedtak).

Videre bestred staten at Peder Ås kunne fremlegge pasientjournaler som bevis i saken. Dette bevistilbudet inneholdt taushetsbelagt materiale og bevistilbudet var i strid med tvistemålsloven hvilket måtte være avgjørende. (For drøftelsen av de materielle spørsmål legges til grunn at pasientjournalene tillates fremlagt i retten.)

Når det gjelder anførselen om forskjellsbehandling, erkjente staten at det hadde skjedd en viss forskjellsbehandling, idet vedtak - som var truffet både før og etter desember 2000 - med tilbakebetalingskrav mot enkelte andre leger har vært for lave i forhold til overforbruket som faktisk var bevist. Dette har vært feil. Denne forskjellsbehandlingen kan likevel ikke tilsi at tilbakekrevingsvedtaket mot Peder Ås er ugyldig når det henses til at tilbakebetalingskravet iallfall ikke overstiger omfanget av overforbruket.

II

Rikstrygdeverket innga 10. oktober 2001 anmeldelse mot Peder Ås til Lillevik politidistrikt med begjæring om straff i anledning de refusjonskrav som hadde vært innsendt Lillevik trygdekontor.

Den 5. januar 2002 tok statsadvokat Vold ut tiltale mot Ås for overtredelse av strl. § 271, jfr. § 270 og folketrygdloven 1997 § 25-12.

Under hovedforhandlingen fremholdt aktor at både de objektive og subjektive vilkår for straff var tilstede etter strl. § 271 og folketrygdloven § 25-12 i konkurrens. Om Ås hadde særegne oppfatninger med hensyn til prøvenes nytteverdi, var dette i høyden en rettsvillfarelse som han ikke kunne bli hørt med. Subsidiært fremholdt aktor at Ås iallfall måtte dømmes for overtredelse av strl. § 271a, jfr. § 270.

Ås’ forsvarer nedla påstand om frifinnelse.

Ås bestred at vilkårene for straff etter straffeloven § 271 var til stede prinsipalt fordi Ås kun hadde krevd det han var berettiget til. Selv om det ble lagt til grunn at han hadde krevd høyere beløp i refusjon enn han hadde krav på, fremholdt Ås at han for hele perioden hadde gitt korrekte opplysninger til trygdekontoret. Iallfall hadde han ikke gitt faktiske opplysninger som tilsa for høy refusjon. Hvis trygden mente at han ikke hadde krav på refusjon hensett til de opplyste diagnosene, måtte trygdekontoret ha plikt til å varsle ham langt tidligere.

Strl. § 271 kunne allerede av disse grunner ikke være overtrådt. Under enhver omstendighet hadde han ikke fremmet for høye refusjonskrav forsettlig og i uberettiget vinnings hensikt. Refusjonskravene bygget på de prøver han hadde tatt under pasientbehandling i samsvar med de medisinske kunnskaper og de oppfatninger om pasientbehandling som han hadde. Om hans syn med hensyn til prøvenes nytte var i strid med det alminnelige syn i medisinen, måtte likevel hans oppfatning være avgjørende ved spørsmål om straffansvar etter strl. § 271.

Atter subsidiært ble anført at overtredelsen under enhver omstendighet ikke kunne rammes av annet enn strl. § 270 hensett til overtredelsens omfang. Ås bestred også at vilkårene for straffansvar var til stede iht. folketrygdloven § 25-12. Folketrygdloven § 25-12 kunne under enhver omstendighet ikke anvendes i konkurrens med bedrageribestemmelsen.

Drøft de prinsipale og subsidiære spørsmål som oppgaven reiser.

Tromsø, 19. april 2002